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お名前※　例）小井手　太郎

フリガナ※　例）コイデ　タロウ

郵便番号※　 [半角数字]
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住所（市町村）※　例）○○市○○区○○町

住所（番地・ビルなど）※　例）○○番地○○－○○　○○ビル　○○号

電話番号※　 [半角英数・携帯電話可]例）000-0000-0000

生年月日※　例）1989年1月1日
年月日
メールアドレス※　 [半角英数・携帯電話アドレス可]例）ko-ko@koide.ac.jp

学校名※　例）○○○中学校

学年※　 [半角数字]　例）3年

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